Chirurgia guidata e digitale vs analogico nella gestione del caso implantare in zona estetica
Dott. Mattia D’Ambrosio
Country: Italy
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Negli ultimi decenni, l’implantologia dentale ha registrato progressi significativi, in particolare nell’ambito delle tecniche di posizionamento implantare nelle zone estetiche. Tradizionalmente, l’inserimento degli impianti veniva eseguito mediante tecniche analogiche a mano libera, basate sull’esperienza clinica e sulla valutazione intraoperatoria. Con l’avvento della tecnologia digitale, la chirurgia guidata è emersa come un approccio innovativo, promettendo una maggiore precisione nel posizionamento implantare e una riduzione dei tempi operativi. Questo articolo si propone di confrontare due casi clinici di riabilitazione implantare in zona estetica: uno eseguito con tecnica analogica a mano libera e l’altro con un approccio completamente digitale e chirurgia guidata, analizzando le differenze nei protocolli operativi, nei risultati clinici e nelle implicazioni per la pratica odontoiatrica.
Materiali e Metodi
Caso 1: Tecnica analogica a mano libera
Un paziente maschio di 43 anni, senza anamnesi medica rilevante, si è presentato con una problematica estetico-funzionale riguardante l’elemento dentale 2.1.
L’esame clinico e radiografico ha rivelato la presenza di una corona protesica su una radice discromica, dolente alla percussione e con una storia di ascessi ricorrenti.
La diagnosi ha evidenziato una frattura verticale della radice, rendendo l’elemento non recuperabile (Figura 1).
Si è proceduto con l’estrazione dell’elemento compromesso e l’inserimento immediato di un impianto B&B EV 4×10 mm (Figura 2).
Contestualmente, è stato applicato un carico protesico immediato utilizzando un moncone provvisorio in PEEK e ribasatura diretta (Figure 3-4), si è eseguito un innesto di tessuto connettivale a busta nella zona vestibolare per ottimizzare l’estetica dei tessuti molli (Figura 5).
Dopo un periodo di tre mesi, è stato avviato il condizionamento gengivale attraverso modifiche progressive dei margini protesici per modellare il profilo dei tessuti molli. Due mesi dopo, è stata presa un’impronta definitiva con tecnica pick-up e transfer personalizzato (Figura 6), al fine di replicare con precisione i profili di emergenza.
Infine è stata consegnata una corona definitiva in zirconia su un moncone per vite angolata T-link (Figure 7-8).
Caso 1: Tecnica analogica a mano libera
Una paziente femmina di 52 anni, senza anamnesi medica significativa, ha riferito episodi ripetuti di ascessi parodontali e distacco ricorrente della corona sull’elemento dentale 1.1. L’esame clinico e radiografico ha evidenziato una terapia endodontica incongrua, una radice corta e un moncone privo di ferula adeguata (Figura 9).
Considerando il desiderio della paziente di ottenere una riabilitazione estetica funzionale con risultati immediati e la minimizzazione degli interventi chirurgici, si è optato per un intervento di chirurgia guidata. Utilizzando il protocollo B&B Dental, è stato pianificato digitalmente l’inserimento di un impianto EV 4×10 mm (Figura 10), realizzando una dima chirurgica per garantire un posizionamento preciso e protesicamente guidato dell’impianto (Figura 11).
Durante l’intervento, è stato eseguito un innesto di tessuto connettivale a busta nella zona vestibolare e il riempimento del gap osseo con particolato di origine eterologa (Figura 12).
Il carico immediato è stato effettuato con un provvisorio pre-preparato in base alla pianificazione digitale, eliminando la necessità di ribasatura intraoperatoria (Figure 13-14).
Dopo un periodo di quattro mesi, è stato realizzato un nuovo provvisorio e, successivamente, è stata presa un’impronta digitale con scan body (Figura 15) per la fabbricazione di una corona definitiva in zirconia su T-base dritto (Figure 16-17).
Discussione
Il confronto tra i due casi clinici mette in evidenza differenze sostanziali nei protocolli operativi e nei risultati ottenuti.
Nel caso della tecnica analogica a mano libera, l’operatore si basa prevalentemente sulla propria esperienza e sulla valutazione intraoperatoria per determinare il posizionamento dell’impianto. Questo approccio, sebbene consolidato, può essere influenzato da variabili soggettive e richiede spesso tempi operativi più lunghi.
Al contrario, l’approccio digitale con chirurgia guidata consente una pianificazione preoperatoria dettagliata, utilizzando software dedicati per analizzare le strutture anatomiche e determinare con precisione la posizione ideale dell’impianto.
La letteratura scientifica supporta i vantaggi della chirurgia guidata, evidenziando come essa migliori la precisione del posizionamento implantare e riduca l’invasività dell’intervento. Uno studio pubblicato su Clinical Oral Implants Research ha dimostrato che la chirurgia guidata offre una maggiore accuratezza nel posizionamento degli impianti rispetto alle tecniche a mano libera, con una deviazione medio-laterale significativamente inferiore ed un notevole vantaggio per gli operatori inesperti.
Inoltre, l’utilizzo di un approccio digitale consente la realizzazione di protesi provvisorie pre-fabbricate, basate sulla pianificazione virtuale, che possono essere posizionate immediatamente dopo l’inserimento dell’impianto. Questo non solo migliora l’estetica immediata, ma facilita anche il condizionamento dei tessuti molli, portando a risultati protesici più prevedibili. Al contrario, nelle tecniche analogiche, il provvisorio spesso richiede adattamenti intraoperatori, aumentando i tempi chirurgici e il discomfort per il paziente.
Tuttavia, è importante notare che, nonostante i vantaggi associati alla chirurgia guidata, la letteratura riporta tassi di sopravvivenza degli impianti simili tra le due tecniche a medio termine (1-5 anni). Pertanto, la scelta tra un approccio analogico e uno digitale dovrebbe basarsi non solo sui dati di sopravvivenza implantare, ma anche su fattori quali la precisione del posizionamento implantare, la gestione dei tessuti molli, il comfort per il paziente e l’efficienza del workflow protesico.
Sebbene la chirurgia guidata offra vantaggi in termini di prevedibilità e riduzione della variabilità operatore-dipendente, essa richiede una fase di pianificazione più complessa e una maggiore familiarità con i software di progettazione digitale. Inoltre, alcuni studi (Clinical Oral Implants Research, International Journal of Oral & Maxillofacial Implants) suggeriscono che la chirurgia guidata possa ridurre il rischio di complicanze intraoperatorie, come la perforazione della corticale vestibolare o il danneggiamento di strutture anatomiche vicine.
D’altro canto, la tecnica analogica rimane una valida alternativa nei casi in cui la disponibilità di strumenti digitali sia limitata o nei pazienti con caratteristiche anatomiche particolari che potrebbero rendere difficoltosa la progettazione di una dima chirurgica affidabile.
Conclusioni
Il confronto tra i due approcci evidenzia come l’evoluzione digitale dell’implantologia rappresenti un’importante risorsa per migliorare la precisione e l’efficienza del trattamento implantare in zona estetica. La chirurgia guidata consente un posizionamento protesicamente guidato più accurato, una riduzione dei tempi chirurgici e una gestione ottimale dei tessuti molli, facilitando il raggiungimento di risultati estetici prevedibili e stabili nel tempo.
Tuttavia, la tecnica analogica a mano libera, se eseguita con esperienza e attenzione ai dettagli, può comunque garantire esiti clinici soddisfacenti, pur richiedendo un tempo chirurgico e protesico maggiore.
Futuri studi longitudinali con follow-up a lungo termine saranno necessari per valutare con maggiore precisione l’impatto della chirurgia guidata sulla stabilità a lungo termine degli impianti rispetto alle tecniche tradizionali.
1. Varga E Jr, Antal M, Major L, Kiscsatári R, Braunitzer G, Piffkó J. Guidance means accuracy: A randomized clinical trial on freehand versus guided dental implantation. Clin Oral Implants Res. 2020 May;31(5):417-430. doi: 10.1111/clr.13578. Epub 2020 Jan 31. PMID: 31958166.
2. Aydemir CA, Arısan V. Accuracy of dental implant placement via dynamic navigation or the freehand method: A split-mouth randomized controlled clinical trial. Clin Oral Implants Res. 2020 Mar;31(3):255-263. doi: 10.1111/clr.13563. Epub 2019 Dec 29. PMID: 31829457.
3. Gargallo-Albiol J, Barootchi S, Marqués-Guasch J, Wang HL. Fully Guided Versus Half-Guided and Freehand Implant Placement: Systematic Review and Meta-analysis. Int J Oral Maxillofac Implants. 2020 Nov/Dec;35(6):1159-1169. doi: 10.11607/jomi.7942. PMID: 33270056.
4. Lops D, Palazzolo A, Calza S, Proietto L, Sordillo A, Mensi M, Romeo E. Guided versus freehand single implant placement: A 3-year parallel randomized clinical trial. J Dent. 2024 Oct;149:105317. doi: 10.1016/j.jdent.2024.105317. Epub 2024 Aug 22. PMID: 39181431. 5. Colombo M, Mangano C, Mijiritsky E, Krebs M, Hauschild U, Fortin T. Clinical applications and effectiveness of guided implant surgery: a critical review based on randomized controlled trials. BMC Oral Health. 2017 Dec 13;17(1):150. doi: 10.1186/s12903-017-0441-y. PMID: 29237427; PMCID: PMC5729259.
6. Romandini M, Ruales-Carrera E, Sadilina S, Hämmerle CHF, Sanz M. Minimal invasiveness at dental implant placement: A systematic review with meta-analyses on flapless fully guided surgery. Periodontol 2000. 2023 Feb;91(1):89-112. doi: 10.1111/prd.12440. Epub 2022 Jul 30. PMID: 35906928.
7. Pellegrino, G.; Lizio, G.; D’Errico, F.; Ferri, A.; Mazzoni, A.; Bianco, F.D.; Stefanelli, L.V.; Felice, P. Relevance of the Operator’s Experience in Conditioning the Static Computer-Assisted Implantology: A Comparative In Vitro Study with Three Different Evaluation Methods. Sci. 2022, 12, 9561. https://doi.org/10.3390/app12199561
8. Tahmaseb, A.; Wu, V.; Wismeijer, D.; Coucke, W.; Evans, C. The accuracy of static computer-aided implant surgery: A systematic review and meta-analysis. Oral Implants Res. 2018, 29 (Suppl. S16), 416–435.
9. Pacifici, F. Riccitiello , F. Attanasio , A. Banzi. Innovation in oral implantology: the use of surgical guide in the modern implant surgery of the maxillary bones. Journal of Biological Regulators and Homeostatic Agents. 2022, 36(2(S3)): 313-318 https://doi.org/10.23812/j.biol.regul.homeost.agents.202236.2S3.27
10. Atieh MA, Shah M, Ameen M, Tawse-Smith A, Alsabeeha NHM. Influence of implant restorative emergence angle and contour on peri-implant marginal bone loss: A systematic review and meta-analysis. Clin Implant Dent Relat Res. 2023 Oct;25(5):840-852. doi: 10.1111/cid.13214. Epub 2023 May 14. PMID: 37183357.
11. Mancini L, Simeone D, Roccuzzo A, Strauss FJ, Marchetti E. Timing of soft tissue augmentation around implants: A clinical review and decision tree. Int J Oral Implantol (Berl). 2023 Nov 23;16(4):289-302. PMID: 37994817.
12. Zucchelli G,Tavelli L,Stefanini M, et al. Classification of facial peri-implant soft tissue dehiscence/deficiencies at single implant sites in the esthetic zone. J Periodontol. 2019; 90(10): 1116-1124.
Negli ultimi decenni, l’implantologia dentale ha registrato progressi significativi, in particolare nell’ambito delle tecniche di posizionamento implantare nelle zone estetiche. Tradizionalmente, l’inserimento degli impianti veniva eseguito mediante tecniche analogiche a mano libera, basate sull’esperienza clinica e sulla valutazione intraoperatoria. Con l’avvento della tecnologia digitale, la chirurgia guidata è emersa come un approccio innovativo, promettendo una maggiore precisione nel posizionamento implantare e una riduzione dei tempi operativi. Questo articolo si propone di confrontare due casi clinici di riabilitazione implantare in zona estetica: uno eseguito con tecnica analogica a mano libera e l’altro con un approccio completamente digitale e chirurgia guidata, analizzando le differenze nei protocolli operativi, nei risultati clinici e nelle implicazioni per la pratica odontoiatrica.
Materiali e Metodi
Caso 1: Tecnica analogica a mano libera
Un paziente maschio di 43 anni, senza anamnesi medica rilevante, si è presentato con una problematica estetico-funzionale riguardante l’elemento dentale 2.1.
L’esame clinico e radiografico ha rivelato la presenza di una corona protesica su una radice discromica, dolente alla percussione e con una storia di ascessi ricorrenti.
La diagnosi ha evidenziato una frattura verticale della radice, rendendo l’elemento non recuperabile (Figura 1).
Si è proceduto con l’estrazione dell’elemento compromesso e l’inserimento immediato di un impianto B&B EV 4×10 mm (Figura 2).
Contestualmente, è stato applicato un carico protesico immediato utilizzando un moncone provvisorio in PEEK e ribasatura diretta (Figure 3-4), si è eseguito un innesto di tessuto connettivale a busta nella zona vestibolare per ottimizzare l’estetica dei tessuti molli (Figura 5).
Dopo un periodo di tre mesi, è stato avviato il condizionamento gengivale attraverso modifiche progressive dei margini protesici per modellare il profilo dei tessuti molli. Due mesi dopo, è stata presa un’impronta definitiva con tecnica pick-up e transfer personalizzato (Figura 6), al fine di replicare con precisione i profili di emergenza.
Infine è stata consegnata una corona definitiva in zirconia su un moncone per vite angolata T-link (Figure 7-8).
Caso 1: Tecnica analogica a mano libera
Una paziente femmina di 52 anni, senza anamnesi medica significativa, ha riferito episodi ripetuti di ascessi parodontali e distacco ricorrente della corona sull’elemento dentale 1.1. L’esame clinico e radiografico ha evidenziato una terapia endodontica incongrua, una radice corta e un moncone privo di ferula adeguata (Figura 9).
Considerando il desiderio della paziente di ottenere una riabilitazione estetica funzionale con risultati immediati e la minimizzazione degli interventi chirurgici, si è optato per un intervento di chirurgia guidata. Utilizzando il protocollo B&B Dental, è stato pianificato digitalmente l’inserimento di un impianto EV 4×10 mm (Figura 10), realizzando una dima chirurgica per garantire un posizionamento preciso e protesicamente guidato dell’impianto (Figura 11).
Durante l’intervento, è stato eseguito un innesto di tessuto connettivale a busta nella zona vestibolare e il riempimento del gap osseo con particolato di origine eterologa (Figura 12).
Il carico immediato è stato effettuato con un provvisorio pre-preparato in base alla pianificazione digitale, eliminando la necessità di ribasatura intraoperatoria (Figure 13-14).
Dopo un periodo di quattro mesi, è stato realizzato un nuovo provvisorio e, successivamente, è stata presa un’impronta digitale con scan body (Figura 15) per la fabbricazione di una corona definitiva in zirconia su T-base dritto (Figure 16-17).
Discussione
Il confronto tra i due casi clinici mette in evidenza differenze sostanziali nei protocolli operativi e nei risultati ottenuti.
Nel caso della tecnica analogica a mano libera, l’operatore si basa prevalentemente sulla propria esperienza e sulla valutazione intraoperatoria per determinare il posizionamento dell’impianto. Questo approccio, sebbene consolidato, può essere influenzato da variabili soggettive e richiede spesso tempi operativi più lunghi.
Al contrario, l’approccio digitale con chirurgia guidata consente una pianificazione preoperatoria dettagliata, utilizzando software dedicati per analizzare le strutture anatomiche e determinare con precisione la posizione ideale dell’impianto.
La letteratura scientifica supporta i vantaggi della chirurgia guidata, evidenziando come essa migliori la precisione del posizionamento implantare e riduca l’invasività dell’intervento. Uno studio pubblicato su Clinical Oral Implants Research ha dimostrato che la chirurgia guidata offre una maggiore accuratezza nel posizionamento degli impianti rispetto alle tecniche a mano libera, con una deviazione medio-laterale significativamente inferiore ed un notevole vantaggio per gli operatori inesperti.
Inoltre, l’utilizzo di un approccio digitale consente la realizzazione di protesi provvisorie pre-fabbricate, basate sulla pianificazione virtuale, che possono essere posizionate immediatamente dopo l’inserimento dell’impianto. Questo non solo migliora l’estetica immediata, ma facilita anche il condizionamento dei tessuti molli, portando a risultati protesici più prevedibili. Al contrario, nelle tecniche analogiche, il provvisorio spesso richiede adattamenti intraoperatori, aumentando i tempi chirurgici e il discomfort per il paziente.
Tuttavia, è importante notare che, nonostante i vantaggi associati alla chirurgia guidata, la letteratura riporta tassi di sopravvivenza degli impianti simili tra le due tecniche a medio termine (1-5 anni). Pertanto, la scelta tra un approccio analogico e uno digitale dovrebbe basarsi non solo sui dati di sopravvivenza implantare, ma anche su fattori quali la precisione del posizionamento implantare, la gestione dei tessuti molli, il comfort per il paziente e l’efficienza del workflow protesico.
Sebbene la chirurgia guidata offra vantaggi in termini di prevedibilità e riduzione della variabilità operatore-dipendente, essa richiede una fase di pianificazione più complessa e una maggiore familiarità con i software di progettazione digitale. Inoltre, alcuni studi (Clinical Oral Implants Research, International Journal of Oral & Maxillofacial Implants) suggeriscono che la chirurgia guidata possa ridurre il rischio di complicanze intraoperatorie, come la perforazione della corticale vestibolare o il danneggiamento di strutture anatomiche vicine.
D’altro canto, la tecnica analogica rimane una valida alternativa nei casi in cui la disponibilità di strumenti digitali sia limitata o nei pazienti con caratteristiche anatomiche particolari che potrebbero rendere difficoltosa la progettazione di una dima chirurgica affidabile.
Conclusioni
Il confronto tra i due approcci evidenzia come l’evoluzione digitale dell’implantologia rappresenti un’importante risorsa per migliorare la precisione e l’efficienza del trattamento implantare in zona estetica. La chirurgia guidata consente un posizionamento protesicamente guidato più accurato, una riduzione dei tempi chirurgici e una gestione ottimale dei tessuti molli, facilitando il raggiungimento di risultati estetici prevedibili e stabili nel tempo.
Tuttavia, la tecnica analogica a mano libera, se eseguita con esperienza e attenzione ai dettagli, può comunque garantire esiti clinici soddisfacenti, pur richiedendo un tempo chirurgico e protesico maggiore.
Futuri studi longitudinali con follow-up a lungo termine saranno necessari per valutare con maggiore precisione l’impatto della chirurgia guidata sulla stabilità a lungo termine degli impianti rispetto alle tecniche tradizionali.
1. Varga E Jr, Antal M, Major L, Kiscsatári R, Braunitzer G, Piffkó J. Guidance means accuracy: A randomized clinical trial on freehand versus guided dental implantation. Clin Oral Implants Res. 2020 May;31(5):417-430. doi: 10.1111/clr.13578. Epub 2020 Jan 31. PMID: 31958166.
2. Aydemir CA, Arısan V. Accuracy of dental implant placement via dynamic navigation or the freehand method: A split-mouth randomized controlled clinical trial. Clin Oral Implants Res. 2020 Mar;31(3):255-263. doi: 10.1111/clr.13563. Epub 2019 Dec 29. PMID: 31829457.
3. Gargallo-Albiol J, Barootchi S, Marqués-Guasch J, Wang HL. Fully Guided Versus Half-Guided and Freehand Implant Placement: Systematic Review and Meta-analysis. Int J Oral Maxillofac Implants. 2020 Nov/Dec;35(6):1159-1169. doi: 10.11607/jomi.7942. PMID: 33270056.
4. Lops D, Palazzolo A, Calza S, Proietto L, Sordillo A, Mensi M, Romeo E. Guided versus freehand single implant placement: A 3-year parallel randomized clinical trial. J Dent. 2024 Oct;149:105317. doi: 10.1016/j.jdent.2024.105317. Epub 2024 Aug 22. PMID: 39181431. 5. Colombo M, Mangano C, Mijiritsky E, Krebs M, Hauschild U, Fortin T. Clinical applications and effectiveness of guided implant surgery: a critical review based on randomized controlled trials. BMC Oral Health. 2017 Dec 13;17(1):150. doi: 10.1186/s12903-017-0441-y. PMID: 29237427; PMCID: PMC5729259.
6. Romandini M, Ruales-Carrera E, Sadilina S, Hämmerle CHF, Sanz M. Minimal invasiveness at dental implant placement: A systematic review with meta-analyses on flapless fully guided surgery. Periodontol 2000. 2023 Feb;91(1):89-112. doi: 10.1111/prd.12440. Epub 2022 Jul 30. PMID: 35906928.
7. Pellegrino, G.; Lizio, G.; D’Errico, F.; Ferri, A.; Mazzoni, A.; Bianco, F.D.; Stefanelli, L.V.; Felice, P. Relevance of the Operator’s Experience in Conditioning the Static Computer-Assisted Implantology: A Comparative In Vitro Study with Three Different Evaluation Methods. Sci. 2022, 12, 9561. https://doi.org/10.3390/app12199561
8. Tahmaseb, A.; Wu, V.; Wismeijer, D.; Coucke, W.; Evans, C. The accuracy of static computer-aided implant surgery: A systematic review and meta-analysis. Oral Implants Res. 2018, 29 (Suppl. S16), 416–435.
9. Pacifici, F. Riccitiello , F. Attanasio , A. Banzi. Innovation in oral implantology: the use of surgical guide in the modern implant surgery of the maxillary bones. Journal of Biological Regulators and Homeostatic Agents. 2022, 36(2(S3)): 313-318 https://doi.org/10.23812/j.biol.regul.homeost.agents.202236.2S3.27
10. Atieh MA, Shah M, Ameen M, Tawse-Smith A, Alsabeeha NHM. Influence of implant restorative emergence angle and contour on peri-implant marginal bone loss: A systematic review and meta-analysis. Clin Implant Dent Relat Res. 2023 Oct;25(5):840-852. doi: 10.1111/cid.13214. Epub 2023 May 14. PMID: 37183357.
11. Mancini L, Simeone D, Roccuzzo A, Strauss FJ, Marchetti E. Timing of soft tissue augmentation around implants: A clinical review and decision tree. Int J Oral Implantol (Berl). 2023 Nov 23;16(4):289-302. PMID: 37994817.
12. Zucchelli G,Tavelli L,Stefanini M, et al. Classification of facial peri-implant soft tissue dehiscence/deficiencies at single implant sites in the esthetic zone. J Periodontol. 2019; 90(10): 1116-1124.